Formulaire d'évaluation de la proposition financière
de l'O.N.I.A.M.

Pour obtenir de l'aide et remplir au mieux le "Dossier de demande d'indemnisation" des CRCI, veuillez compléter le formulaire suivant :


Attention ! Les champs marqués d'une * sont obligatoires. Ils sont indispensables pour l'étude et le suivi de votre demande d'aide.
Merci pour votre compréhension.


Etat Civil de la Victime
   

Nom
 *
 
Prénom(s)
 *
 
Date de naissance
(exemple : 15/09/1964)
 *
 
Lieu de naissance

 *
 


Coordonnées de la Victime
Email
 *
 
Adresse postale
 *
 
Code postal
 *
 
Ville
 *
 
Téléphone (sans espaces, ni ponctuation)
 *
 


Evaluation de la victime par l'ONIAM
Vous devez nous préciser les chiffres correspondants à l'évaluation des différents préjudices.

Incapacité Temporaire Totale ( I.T.T. ) :
(évaluation en semaines ou en mois)

Incapacité Temporaire Partielle ( I.T.P. ) :
( évaluation en semaines ou en mois )

Incapacité Permanente Partielle ( I.P.P. ) :
% ( évaluation de 0 à 100% )

Les Souffrances Endurées ( P.D. ou Q.D. ) :
( évaluation de 0 à 7 )

Le Préjudice Esthétique ( P.E. ) :
( évaluation de 0 à 7 )

Le Préjudice d'Agrément :


Les autres Préjudices ( professionnel, sexuel ...) :


Situation professionnelle de la Victime
Profession au moment du dommage
 *
 
Profession actuelle
 *
 


Responsable(s) Dommages et Préjudices
Quelles sont les coordonnées du ou des professionnels (médecin ou autre), établissements de santé (hôpital, clinique...), producteurs, exploitants ou distributeurs de produits de santé (médicaments, prothèses, etc) que vous estimez être à l'origine du dommage subi ?


Coordonnées 1
Nom
 *
 
Adresse
 *
 
Code postal  *
 
Ville  *
 


Coordonnées 2
Nom

 
Adresse

 
Code postal 
 
Ville 
 


Coordonnées 3
Nom

 
Adresse

 
Code postal 
 
Ville 
 



Actes médicaux
Quelles sont les actes médicaux à l'origine des dommages (précisez les dates) ? *


 


Dommages et préjudices subis
Quels sont les dommages et préjudices subis ? *

(Doivent être résumés ici les dommages et les préjudices de la victime principale ainsi que, le cas échéant, les préjudices personnels et/ou économiques subis par ses proches.)


 


Action en justice éventuellement en cours
Avez-vous engagé (pour vous-même ou pour la victime) une action en justice en vue d'une indemnisation ? *

 
Si Oui, à quelle date ? 
Devant quel tribunal ? 

 


Les informations qui vous concernent sont destinées à l'association A.A.V.A.C.. Celles-ci ne seront en aucun cas transmises à des tiers. Conformément à la loi n°78-17 du 6.01.78 CNIL, vous disposez à tout moment d'un droit d'accés, de modification, de rectification, et de suppression des informations vous concernant. Il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens par Email ou voie Postale.

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