Formulaire des C.R.C.I.

Pour obtenir de l'aide et remplir au mieux le "Dossier de demande d'indemnisation" des CRCI, veuillez compléter le formulaire suivant :


Attention ! Les champs marqués d'une * sont obligatoires. Ils sont indispensables pour l'étude et le suivi de votre demande d'aide.
Merci pour votre compréhension.


Statut du demandeur

Victime : Personne qui, à la suite d'une erreur médicale, subit un préjudice moral, physique ou matériel.

Ayant Droit : Personne qui par elle-même ou par son auteur est titulaire d’un droit.
Outre les enfants, la famille proche ( ascendant et descendant ), le concubin a des droits en relations avec l’importance et la durée de ses liens avec la victime.
De même, les fiancés peuvent également avoir des droits.

Représentant légal : Personne qui agit au nom et pour le compte d’une autre personne, le représente de manière légale, conventionnelle ou judiciaire.


Etat Civil de l'Ayant droit
   

Nom
 *
 
Prénom(s)
 *
 
Date de naissance
(exemple : 15/09/1964)
 *
 
Lieu de naissance

 *
 


Coordonnées de l'Ayant droit
Email
 *
 
Adresse postale
 *
 
Code postal
 *
 
Ville
 *
 
Téléphone (sans espaces, ni ponctuation)
 *
 


Situation professionnelle de l'Ayant droit
Votre profession
 *
 


Etat Civil du Représentant légal
   

Nom
 *
 
Prénom(s)
 *
 
Date de naissance
(exemple : 15/09/1964)
 *
 
Lieu de naissance

 *
 


Coordonnées du Représentant légal
Email
 *
 
Adresse postale
 *
 
Code postal
 *
 
Ville
 *
 
Téléphone (sans espaces, ni ponctuation)
 *
 


Situation professionnelle du Représentant légal
Votre profession
 *
 


Etat Civil de la Victime
   

Nom
 *
 
Prénom(s)
 *
 
Date de naissance
(exemple : 15/09/1964)
 *
 
Lieu de naissance

 *
 


Coordonnées de la Victime
Email
 *
 
Adresse postale
 *
 
Code postal
 *
 
Ville
 *
 
Téléphone (sans espaces, ni ponctuation)
 *
 


Situation professionnelle de la Victime
Profession au moment du dommage
 *
 
Profession actuelle
 *
 


Responsable(s) Dommages et Préjudices
Quelles sont les coordonnées du ou des professionnels (médecin ou autre), établissements de santé (hôpital, clinique...), producteurs, exploitants ou distributeurs de produits de santé (médicaments, prothèses, etc) que vous estimez être à l'origine du dommage subi ?


Coordonnées 1
Nom
 *
 
Adresse
 *
 
Code postal  *
 
Ville  *
 


Coordonnées 2
Nom

 
Adresse

 
Code postal 
 
Ville 
 


Coordonnées 3
Nom

 
Adresse

 
Code postal 
 
Ville 
 



Actes médicaux
Quelles sont les actes médicaux à l'origine des dommages (précisez les dates) ? *


 


Dommages et préjudices subis
Quels sont les dommages et préjudices subis ? *

(Doivent être résumés ici les dommages et les préjudices de la victime principale ainsi que, le cas échéant, les préjudices personnels et/ou économiques subis par ses proches.)


 


Action en justice éventuellement en cours
Avez-vous engagé (pour vous-même ou pour la victime) une action en justice en vue d'une indemnisation ? *

 
Si Oui, à quelle date ? 
Devant quel tribunal ? 

 


Les informations qui vous concernent sont destinées à l'association A.A.V.A.C.. Celles-ci ne seront en aucun cas transmises à des tiers. Conformément à la loi n°78-17 du 6.01.78 CNIL, vous disposez à tout moment d'un droit d'accés, de modification, de rectification, et de suppression des informations vous concernant. Il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens par Email ou voie Postale.

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